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16-07-2012 Ricostruzione LCA in bambino di 9 anni

 

INTRODUZIONE

Le lesioni legamentose a carico del crociato anteriore (LCA), in passato riscontrate quasi esclusivamente nella popolazione adulta e tra gli sportivi agonisti, sono oggi di piĂą frequente riscontro in bambini e adolescenti. Una lesione del LCA può portare ad instabilitĂ   conclamata di ginocchio, alterazione della normale biomeccanica articolare, cedimenti durante la pratica sportiva e le attivitĂ  quotidiane. Tra i rischi, se non trattata, espone il bambino alla possibilitĂ  di sviluppare lesioni meniscali associate e gonartrosi precoce. Un trattamento chirurgico in giovane etĂ , però, può provocare un danno a carico dei nuclei di accrescimento con tutte le conseguenze che tale evenienza comporta. Dunque si pone il problema di quando e come trattare le lesioni del legamento crociato anteriore del bambino.

LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Il legamento crociato anteriore nasce dal piatto tibiale anteriormente  alle spine , si dirige in alto , indietro e lateralmente, inserendosi sulla faccia interna del condilo femorale laterale . Si compone di  un fascio antero-mediale e uno postero-laterale.

IL NOSTRO CASO

Il nostro caso riguarda un bambino di 9 anni con instabilitĂ  rotatoria antero-laterale conclamata da lesione completa del legamento crociato anteriore in seguito al quale il bambino stesso andava incontro a ripetuti traumi discorsivi nel tempo ogni volta che si accingeva a sviluppare attivitĂ  sportiva calcistica.

DIAGNOSI

La diagnosi di  lesione del LCA si avvale come nell’adulto di un buon esame clinico integrato con esami strumentali. Nel nostro caso il bambino presentava un test di Lachmann positivo e un Jerk test altrettanto positivo. All’anamnesi si raccoglieva la presenza di emartri recidivanti,  riferito dolore e impossibilitĂ  allo svolgimento di attivitĂ  sportiva. Queste erano alcune immagini che, alla risonanza magnetica, mettevano  in evidenza la lesione del LCA

 

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All’esame clinico questi  2 video dimostrano la positivitĂ  ai test di Lachmann (la tibia trasla anteriormente senza la presenza di alcuno stop) e test Jerk (netta lussazione della tibia sul femore)

 

 

 
 
 
 

Per quanto riguarda la tecnica chirurgica, dopo aver eseguito una prima fase artroscopia ed aver escluso la presenza di eventuali lesioni associate (menisco mediale e laterale buoni, non presenza di lesioni condrali) si è deciso di ricostruire il legamento crociato anteriore uitilizzando un tendine di banca (da cadavere): si e’ optato per l’utilizzo di un tendine peroniero, opportunemente refrigerato, disidratato e conservato.

I vantaggi sono legati all’eliminazione dei problemi connessi con il prelievo autologo (indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo).

Inoltre si è reso necessario l’utilizzo di un apparecchio di brillanza per poter essere sicuri di posizionare i tunnel trans ossei femorale e tibiale in posizioni corrette e senza creare alcun danno alla cartilagini di coniugazione femorale e tibiale. In queste immagini sottostanti si possono vedere le posizioni in cui sono stati eseguiti i tunnel trans ossei femorale e tibiale.

 

   

 

 

   

 

 

Artroscopicamente si può vedere la localizzazione del foro di uscita del tunnel femorale, che risulta essere perfettamente posizionato molto posteriore e alla giusta altezza anatomica; nella successiva immagine si vede anche il posizionamento artroscopico del tunnel tibiale che risulta essere posizionato esattamente dentro al residuo del vecchio legamento.

 

 

 

 

Fissazione femorale: si è optato per l’utilizzo di un sistema di fissazione a sospensione dopo aver adeguatamente tubulizzato ed armato il neo-LCA.

Fissazione tibiale: una volta fatto fuoriuscire il neo-LCA dal tunnel tibiale, il legamento viene fatto passare adeso alla tibia al di sotto della cartilagine di accrescimento e con tecnica personale si esegue un ulteriore tunnel tibiale nel quale il neo-LCA viene fissato con vite riassorbibile.

Le radiografie finali mostrano come con tale metodica siano state risparmiate le cartilagini di accrescimento sia femorale che tibiale.

 

    

 

 

 

Questo e’ il risultato artroscopico finale in cui si mostra che sia in flessione che in estensione non esiste alcun conflitto del neo-legamento con le superfici ossee.

 

 

  

 

 

In questo ultimo filmato si ripete il test di Lachmann a fine intervento e si può notare che al contrario del pre-operatorio non esiste più alcuna traslazione anteriore della tibia:

 

 

 

Nell’immagine sottostante si vede il posizionamento finale di un tutore ROM 0° di apposite dimensioni che il bambino utilizzerà nell’immediato post-operatorio.

 

 

In seguito riportiamo alcuni video girati tra il 6° e 7° mese post-operatorio in cui il bimbo sta seguendo il programma riabilitativo al termine del quale ha ripreso la sua attività agonistica del gioco del calcio (si ringrazia per la collaborazione e la gentile concessione il Prof. Luca Ricci).

 

 

 

 
 
 
 
 
 

 

DOTT. ANTONIO LUIGI DEL CITERNA