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27-05-2014 "L'importanza del planning pre-operatorio nelle revisioni del legamento crociato anteriore"

 

L’IMPORTANZA DEL PLANNING PRE-OPERATORIO NELLE REVISIONI DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

 

Dagli anni ’90 ad oggi il numero delle ricostruzioni primarie del legamento crociato anteriore (LCA) è in continuo aumento; la conseguenza inevitabile di ciò consiste in un progressivo aumento della chirurgia di revisione del legamento crociato stesso. Nella pratica clinica il fallimento di una ricostruzione di LCA si può tradurre come una lassità obiettiva, come una sensazione soggettiva di instabilità in presenza o meno di dolore, rigidità articolare e talvolta con sintomi di un’infezione.

La chirurgia di revisione di un LCA è una metodica assai più complessa e delicata di una ricostruzione primaria. Questo è dovuto al fatto che ai rischi comuni di ogni intervento vanno sommate le difficoltà che in sede operatoria potrebbero derivare dalla precedente ricostruzione. Per tale motivo, in una chirurgia di revisione del LCA è fondamentale conoscere nel dettaglio la storia clinica del paziente, eseguire un accuratissimo esame clinico e approfondire il tutto con uno studio di imaging che ci possa mettere nelle condizioni di non andare incontro ad alcun problema nell’esecuzione dell’atto chirurgico di revisione.

La chirurgia di revisione di un LCA , essendo assai più complicata di quella primaria, richiede esperienza dell’operatore e programmazione al fine di aumentare le aspettative di successo.

I fattori che incidono nell’avere un buon risultato dopo chirurgia di revisione sono gli stessi che influiscono una buona riuscita di una ricostruzione primaria di LCA:

-Tecnica chirurgica

-Scelta dell’innesto e timing

-Fissazione dell’innesto

-Riabilitazione dopo l’intervento chirurgico

-Collaborazione ed educazione del paziente

 

STORIA CLINICA

E’ importante conoscere sia i tempi della chirurgia di ricostruzione primaria che la dinamica con cui si è manifestata la recidiva instabilità rotatoria. Vanno per questo esaminate:

-Presenza o meno di nuovo trauma

-Modalità di azione del nuovo trauma

-Tempistica di azione del nuovo trauma

Le nozioni che andrebbero raccolte riguardo l’intervento chirurgico, anche attraverso un’analisi della cartella clinica, comprendono il tipo di ricostruzione eseguita (1 o 2 fasci), tipo di innesto (autograft, allograft, sintetico), metodica di esecuzione dei tunnel ossei (antero-mediale, trans-tibiale, out-in), fissazione tibiale e femorale (mezzi riassorbibili o metallici e eventualmente quali), lesioni associate (meniscali, cartilaginee…ecc…), eventuali immagini chirurgiche, complicanze intra o post-operatorie.

 

ESAME CLINICO DEL PAZIENTE

Nell’ispezione (che va eseguita in entrambi gli arti inferiori) bisogna valutare l’allineamento, la cute, il trofismo muscolare, il gesto del passo. Va valutata l’attuale motilità dell’arto per evidenziare eventuali deficit di estensione o flessione. Si eseguono poi i test specifici di stabilità del ginocchio:

-Lachmann

-Pivot shift e Jerk

-Cassetto posteriore (valutazione LCP)

-Dial test a 30° e 90° (valutazione instabilità associate postero-laterale e postero-mediale)

-Stress in varo-valgo a 0° e 30° (valutazione della periferia mediale e laterale)

 

ALTRI ESAMI

Soprattutto nel caso ci sia il sospetto che il fallimento della ricostruzione primaria del LCA sia stata dovuta ad una possibile infezione, bisogna eseguire degli esami specifici che diano sicurezza al chirurgo che il processo infettivo si sia risolto. In tal caso vanno quindi eseguiti un emocromo con formula leucocitaria ed indici di flogosi.

 

IMAGING

L’importanza di uno studio radiologico accurato pre-operatorio è elevatissima.

Radiografie:

-Radiografie degli arti inferiori in carico in 2 proiezioni in estensione (valutazione difetti asse meccanico)

-Radiografia con proiezione di Rosenberg

-Radiografia con proiezione di Merchant

Attraverso questi esami di imaging va valutata eventuale presenza di:

  • Mezzi di fissazione metallici (valutare se interferiscono con la procedura di revisione o meno).
  • Posizione dei tunnel ossei (valutare il corretto/sbagliato posizionamento dei tunnel femorale e tibiale. Un tunnel femorale ben posizionato potrebbe essere riutilizzabile, un tunnel completamente sbagliato non crea problemi nella nostra revisione, un tunnel vicino alla posizione corretta ma non completamente ben posizionato potrebbe non consentire una revisione in un unico tempo chirurgico).
  • Slargamento dei tunnel (in caso di uno slargamento superiore a 15 mm, anche se il tunnel si trova in posizione corretta, si raccomanda una revisione in due tempi chirurgici, con una prima fase di innesto osseo e una seconda fase dopo 8-12 settimane di revisione del LCA).

Oltretutto l’esame radiografico potrebbe anche aiutare a svelare una associata instabilità posteriore o instabilità periferiche attraverso specifiche proiezioni sotto stress.

Risonanza magnetica:

Fornisce informazioni da aggiungere alla valutazione clinica riguardo l’integrità del legamento, la sua tensione e la sua posizione.

 

     Dr. Del Citerna Antonio Luigi                     Dr. Del Citerna Massimiliano

         

 

DOTT. ANTONIO LUIGI DEL CITERNA